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原标题:中保协统筹带动意外险新行当标准落地,涉保法

浏览次数:139 时间:2019-05-16

  蓝鲸新闻  石雨

  中保协统筹推进《人身保险伤残评定标准及代码》落地

  上海保监局与上海市司法局签署协议 联手打击车险人伤“黄牛”

  11月28日,中保协在《涉及保险法医鉴定工作评价指标数据采集结果研究报告》(以下简称“报告”)发布会上表示,涉保法医鉴定工作在机构规模、专业能力和规范性方面还存在地区之间的不平衡,同时,法医鉴定行业对保险相关鉴定标准和保险条款原理了解不多,标准适用不准确现象常有发生。

  近日,中国保监会发布了《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准(标准编号为JR/T 0083-2013),此举意味着原来由中国保险行业协会(以下简称中保协)于2013年6月8日联合中国法医学会共同发布的意外险领域新的行业标准《人身保险伤残评定标准》(以下简称新标)上升成为仅次于国家标准的行业标准等级。

  作者:黄蕾 实习生 张叶婷

  据介绍,该报告展示了涉及保险理赔(以下简称“涉保”)法医鉴定工作的现场情况,是保险业首次向全行业调研采集数据并进行系统分析。中保协通过2016年一年的深入调研,在人保财险、中国人寿等会员公司积极参与支持下,广泛咨询保险行业专家、法医鉴定专家、医疗卫生专家和法律专家的意见和建议,组织业内外专家组成课题组,先期研究制定了行业通用的《涉保法医鉴定工作评价指标》。

  记者从中保协了解到,新标的成功晋级对行业意义重大。中保协新任会长朱进元告诉记者,晋级不仅有力提升了商业保险伤残评定标准的法律地位,提高了新标的权威性及在司法系统的认可度,而且对保险公司的实务操作来讲,也不必在相关保险合同中全文附上新标,有利于公司节约成本。朱进元说,中保协受保监会委托,在2013下半年充分发挥协会职能,统筹规划、精密组织,除大力推动新标升级外,还在全行业成功完成了一系列宣贯和配套工作,确保了新标在行业的落地生根。2014年1月1日以来,各公司推出的新标意外险产品纷纷面市,市场反映平稳。

  中国证券网讯(记者 黄蕾 实习生 张叶婷)7月12日下午,上海保监局与上海市司法局共同签署了《关于涉及保险理赔司法鉴定工作交流合作协议》(下称《合作协议》)。上海保监局党委书记、局长裴光,上海保监局党委委员、纪委书记刘琦,上海市司法局党委书记、局长陆卫东,上海市司法局副局长王协出席签约仪式。

  随后,数据显示,中保协调动全行业148家产、寿险会员单位共同参与报告的调研工作,根据各单位上报的2015年全年度数据统计显示:调研工作涉及全国法医鉴定机构共计2429家,分布于31个省、自治区、直辖市,业务规模差异性较大。其中,机构超百家的有8个省,较多的有河南232家、湖南201家、山东179家,较少的有西藏3家、海南7家、青海14家。年度全国涉保法医鉴定案件总量为286818件,超过万件的省份有12个,分别是江苏41576件、浙江28371件、河北20952件、山东19115件、四川16506件、新疆14797件、湖北14701件、湖南12974件、河南12883件、广东12115件、上海11684件及安徽10084件,案件数较少的是西藏82件、青海294件和海南544件。

  据了解,意外险伤残评定新老标准的切换是一项系统工程,涉及到所有产寿险公司意外险新产品的开发、系统改造、客服升级等,工作难度、工作量较大。中保协的问卷调查显示,行业需要掌握新标的各级理赔人员超过5500人,而且新标新增加的8至10级的轻度伤残保障有100多项,理赔实务中还将面临大量的司法鉴定工作。朱进元表示,如何帮助行业做好新老标准的平稳过渡,如何让行业广大一线理赔人员尽快熟悉和掌握新标,做好新标的理赔和服务工作,是摆在中保协以及各公司面前的重要课题。

  上海保监局党委书记、局长裴光在讲话中指出,近年来,上海涉保司法鉴定案件呈逐年增多趋势,涉案赔款金额总量巨大。涉保司法鉴定已成为司法鉴定工作的重要组成部分,同时保险理赔和反欺诈工作也越来越倚重司法鉴定意见。在此背景下,建立和完善司法监管部门与保险监管部门良好的合作机制,进一步优化司法鉴定活动,做好保险理赔工作,联手打击各类保险欺诈违法犯罪行为意义重大。

  报告显示,整体来看,涉保法医鉴定工作程序合规,专业性强,为保险行业理赔服务工作提供了重要支撑。从全国范围看,涉保法医鉴定工作在机构规模、专业能力和规范性方面还存在地区之间的不平衡;法医鉴定行业对保险相关鉴定标准和保险条款原理了解不多,标准适用不准确现象时有发生。

  为此,中保协统筹推进了一系列工作。如组织全国所有直保及再保公司的产品开发、核保理赔、IT、客服等部门300余人召开新标宣贯会。系统推进行业相关人员的培训,组织业内外专家编写9万多字的《新标操作细则》,对281个伤残条目逐一进行医学概念、诊断检查方法、理赔和法医鉴定注意事项的解析。先后邀请最高法、法医系统及业界的10多名专家,对产寿险900多名理赔人员组织了4期培训。依托“中国保险网络大学”,开展包括13门课程17个小时的网上远程培训,已有近2000名人员正在或者即将上网进行学习。

  上海市司法局党委书记、局长陆卫东在讲话中指出,全面建立上海保监局和司法局涉及保险理赔司法鉴定工作交流合作机制,对加强上海市保险理赔司法鉴定监督管理、净化司法鉴定执业环境、优化协作协调机制、提升鉴定质量和公信力以及维护保险各方合法权益具有重要意义。

  “法医鉴定与保险消费者利益密切相关,是涉及人员伤亡的保险事故确定损失、核定保险赔付金额的关键环节”,中保协秘书长商敬国表示,因此,为切实保护保险消费者合法利益,做到保险理赔的公平公正,保险公司加强了对涉保法医鉴定机构的资质、信誉、鉴定工作质量、鉴定工作合法合规性、鉴定工作程序的管理。

  此外,中保协正在组织全行业开展涉及保险理赔法医鉴定机构的信息调查工作,探索通过鉴定质量、鉴定时效、鉴定费用等指标,对涉保法医鉴定机构服务质量进行全面评价,并将把评价结果在行业共享。在加强行业意外险管理水平方面,中保协一方面在保监会的指导下研究和制定意外险示范条款,另一方面,正在积极推动全行业建立意外险承保、理赔数据的年度归集、分析及共享机制。

  根据此次签署的合作协议,上海保监局与上海市司法局将在搭建协作交流平台,建立对口联络机制、信息共享机制、联合执法机制、线索移送机制,共同推动信息化建设,严查违法违规行为,组织培训教育,强化行业自律,全方位开展涉保司法鉴定工作交流合作,提高司法鉴定质量和保险行业理赔服务水平,大力打击涉保司法鉴定违法违规行为,加强反保险欺诈工作,维护人民群众的合法权益。

  近年来,我国保险行业每年受理的人伤保险赔案不断增加,据不完全统计,其中约有三分之一需要通过法医鉴定确定伤残等级。“鉴于涉保法医鉴定工作与公正客观地确定保险损害赔偿责任及保险消费者的切身利益和感受密切相关,推动法医鉴定工作更加科学规范已成为保险行业提高运营管理效率和综合服务水平的迫切需求”,商敬国提出。

  朱进元会长表示,下一步,中保协将继续密切关注业内外动态,定期收集行业意外险伤残理赔的典型案例和赔付数据,引导正面舆情宣传,树立行业社会形象。继续加强与中国法医学会合作,做好法医鉴定行业新标培训。继续提供意外险承保及理赔服务的行业配套支持,促进行业理赔工作规范有序,切实保护消费者权益。

  近年来,上海保监局不断完善组织机制建设,加强与地方司法部门协同作战,逐步建立起了事前预防、事中遏制、事后打击的反保险欺诈风险管控体系。

  对于此次报告的研究目的,商敬国表示,“行业协会对全行业的涉保法医鉴定工作进行深入研究,一方面能充分利用协会信息汇集和大数据分析的优势,为会员单位提供更加全面有效的信息,加强保险行业对法医鉴定工作的分析和管理,从而进一步保障保险消费者的合法权益;另一方面可以为法医鉴定主管部门和鉴定机构提供保险行业调研数据,有利于法医鉴定行业加强自律、发现问题,更加公正客观地做好涉及保险的法医鉴定工作” 。

  一是完善法律法规,补齐制度短板。推动保险公司驻点参与交通事故人民调解纳入《上海市道路交通管理条例》,由上海市保险同业公会组织保险公司进驻公安事故处理场所,通过参与调解工作,有效遏制“人伤黄牛”保险欺诈风险,化解社会矛盾。

  报告课题组根据此次数据采集和分析的情况,结合保险行业法医鉴定工作的调查研究,提出以下几个方面工作建议:一是进一步优化《涉保法医鉴定工作评价指标》的结构。二是建议各级司法行政部门进一步加强对法医鉴定行业的指导和管理,司法鉴定行业组织进一步加强行业自律。三是保险行业、法医鉴定行业、司法机关等共同研究探索,推进法医鉴定工作的管理创新,更好地为保险消费者服务。四是建议加强保险行业和司法鉴定行业之间的沟通交流,建立行业间定期双向学术交流和培训机制,建立行业协会间和行业监管部门间的信息反馈沟通渠道,加强涉保法医鉴定这一特定领域共同研究和制度建设。

  二是健全组织体系,提升专业化水平。指导行业成立上海市反保险欺诈中心,同时成立车险及人身险反欺诈核心小组,充分利用上海车险、人身险信息平台,收集、整理、串并、筛选、甄别欺诈违法犯罪行为。

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  三是加强外部协作,形成执法合力。与上海市司法局、上海市公安局等执法部门建立协作机制,在保险理赔司法鉴定、保险欺诈犯罪线索移送、情报交流会商及案件协作等方面开展合作,打击涉保犯罪活动。

  四是创新工作机制,维护群众利益。探索建立“道路交通事故民事损害赔偿纠纷调解工作室”,由保险机构派员直接进驻,配合人民调解员共同进行现场调解,减少信息不对称,压缩人伤黄牛介入空间。推出鉴定机构“择优推荐 随机摇号”模式,向道路交通事故伤者推荐正规鉴定机构,或采取摇号模式确定鉴定机构,规范司法鉴定行为。试点网络调解司法确认平台,缩短结案周期,便利涉案群众,阻断“人伤黄牛”不法介入。

  五是加强行业组织间交流合作,指导上海市保险同业公会共同参与涉保司法鉴定工作交流,收集整理 “车险涉人伤问题案件”信息,积极向司法鉴定行业协会反映,并提请质量评议。进一步强化行业协会组织间的日常联动和信息共享。

  在上海保监局及上海司法、公安等相关部门的不断推动下,监管、司法、行业协同打击车险人伤领域保险欺诈工作持续深化,取得了显著的成效。

  目前,上海保险业已派员进驻全市所有区县道路交通事故处理点,2015年至2017年,合计参与调解案件3.5万件,其中调解成功3.2万件,调解成功金额达2.89亿元,调解成功率由73.9%上升至97.8%。保险专业人员参与调解,大大提高了调解效率和成功率,当事人可以及时了解获赔的项目和金额,有效减少了“人伤黄牛”的操作空间。

  据了解,2015年至2017年,行业共向司法鉴定行业协会提供涉嫌问题件1400余份,推动加强对鉴定机构的规范管理。2018年,行业以不法鉴定机构为打击重点,上半年已向公安移送欺诈线索61件,涉案金额915.9万元。

  通过卓有成效的打击人伤黄牛,开展各类反保险欺诈工作,一是有效遏制了不法分子侵占交通事故受伤群众合法利益的行为,切实保障了保险消费者权益。二是有力维护了上海保险市场的正常秩序,推动行业健康发展,防范和化解行业风险。三是推动反保险欺诈成为社会诚信体系的重要一环,有效净化了上海保险司法鉴定领域的执法环境,规范了监管、行政、执法行为,推动上海营造更加公平、高效、透明的营商环境。

  这次上海保监局与上海市司法局共同签署《合作协议》,从司法鉴定这一关键领域建立起了有效的监管协作机制,开创了保险理赔领域司法鉴定工作新局面,为上海反保险欺诈风险管控体系提供了有力支撑。

  上海保监局表示,下一步,将在中国银保监会的正确指导下,坚持以人民为中心的发展理念,通过打击保险欺诈犯罪、保护保险消费者利益的切实行动防范化解行业风险,坚决守住不发生系统性区域性风险底线,为上海保险行业为打赢“三大攻坚战”、服务好“三大任务”打下坚实基础。

责任编辑:杨群

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